13705 Views |
ขั้นตอนของการเคลม ประกันสุขภาพ เป็นเรื่องที่คนกังวลมากที่สุด เพราะไม่มีใครอยากออกค่ารักษาเอง เนื่องจากบางครั้งการป่วยที่ใช้เงินเยอะ อีกอย่างคืออาจจะเกิดในช่วงที่เงินในบัญชีไม่พอ เมื่อทำประกันเรามักเจอคำถามที่พบบ่อยคือ FWD เคลมยากไหม จะบอกว่ามันขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ โรคที่ป่วย และ เงื่อนไขของแผนประกันที่เลือกทำมากกว่า
ปกติถ้าเราเริ่มต้น ทำประกัน มาแบบถูกต้อง คือ ไม่ปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน และ มาเคลมในช่วงที่ยังไม่พ้นระยะเวลารอคอย หรือ เคลมเสียชีวิตจากโรคที่ปกปิด หลังทำประกันภายใน 2ปี ประกันจะไม่จ่ายอยู่แล้ว เพราะสิ่งเหล่านี้เป็นข้อกฎหมายพื้นฐาน ที่เป็นสาเหตุทำให้ประกันไม่จ่าย ซึ่งย้อนอ่านเนื้อหานี้ได้ที่นี่
โดยบริษัทจะทราบได้จากการแถลง หรือง่ายๆคือ บอกความจริงเกี่ยวกับกับประวัติการรักษาย้อนหลัง 5ปี และ โรคประจำตัวที่เป็นมาก่อนทำประกัน ทั้งโดยกำเนิด หรือโรคที่เพิ่งมาเป็นตอนโต
เช่น เป็นโรคประจำตัวความดันสูง บริษัทจะไม่คุ้มครองการรักษาและค่ายากับโรคนี้ที่เป็นมาก่อน
เช่น เคยประสบอุบัติเหตุ ต้องผ่าตัดและดามเหล็กที่ขาข้าวซ้าย บริษัทจะไม่คุ้มครองการรักษา และ การผ่าตัด และ การสูญเสียขาข้างซ้ายหากเกิดเหตุไม่คาดคิด
คำถามคือ : หากไม่ได้แถลง บริษัทจะรู้ได้ยังไง
ตอบ : จากโรคที่เป็น โดยการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคที่เกิดขึ้นก่อนทำประกันอย่างแน่นอน เช่น มะเร็งระยะลุกลาม เป็นต้น โรคแบบนี้อาจถูกบริษัทปฎิเสธการจ่ายได้ เพราะเป็นโรคที่มีระยเวลาการเป็น และระยะของการรักษา
คือ ระยะเวลาหลังทำประกันที่ยังไม่คุ้มครอง ซึ่งหากหาหมอรักษาตัวในช่วงนี้ ต้องจ่ายเงินเองก่อนทั้งหมด นำมาเคลมหรือเบิกไม่ได้ โดย FWD กำหนด ระยะเวลารอคอย สำหรับประกันสุขภาพ ที่จะเคลมได้มีดังนี้
พ้นระยะเวลา 30 วัน = โรคทั่วไป เช่น ปวดหัว ท้องเสีย ปวดฟัน(ไม่รวมทำฟันถอนฟัน)
พ้นระยะเวลา 90 วัน = เกี่ยวกับโรคร้ายแรง ระยะเริ่มต้น ทั้งแบบค่ารักษา ประกันสุขภาพเหมาจ่าย และ เงินก้อนชดเชยจาก แผนประกันมรดก(จ่ายระยะเริ่มต้น 20%)
เราควรอ่านและศึกษาผลประโยชน์ค่ารักษาทั้งหมดให้ดี ก่อนตัดสินใจทำประกันสุขภาพ โดยอาจจะสอบถามที่ตัวแทนหากมีข้อสงสัย โดยในตารางผลประโยชน์ แบบเหมาจ่ายจะทำความเข้าใขง่ายกว่าแบบกำหนดค่ารักษารายครั้ง
เราแนะนำจากแผนเหมาจ่าย โดยให้ลองดูจากผลประโยชน์สิ่งเหล่านี้ว่ากำหนดยอด หากเกินต้องจ่ายเพิ่มเอง หรือ เหมาจ่ายตามจริง
ค่าห้องค่าอาหารค่าบริการโรงพยาบาล ส่วนมากจะกำหนดยอดชัดเจน ซึ่งต้องดูอีกว่า ให้ต่อปีกี่วัน บางบริษัทให้ค่าห้องต่อวันสูงแต่ให้ใช้ได้เพียง 60วันต่อปีก็มี ดังนั้นควรอ่านให้ครบทั้งหมดอย่ามองแค่ตัวเลข
ค่าห้อง ICU เหมาจ่ายตามจริง หรือกำหนดค่าห้องส่วนเกินจ่ายเอง
ค่ารักษามะเร็งเหมาจ่ายตามจริง มีค่าฉายแสง คีโม ยาพุ่งเป้า หรือกำหนดรวมกับค่ารักษาไต
ฟอกไตเหมาจ่ายตามจริง หากเจอกำหนดยอด อาจจะทำให้เราต้องจ่ายเงินเพิ่มทุกปี เพราะการฟอกไตเป็นค่ารักษา ที่ต้องจ่ายและทำตลอดชีวิต
ค่าผ่าตัดเล็ก/ใหญ่ ทั้งโรค และ อุบัติเหตุ OPD แบบเหมาจ่าย หรือ อุบัติเหตุ OPD เหมาจ่ายไม่มีให้
ลองอ่านและหา รายการที่เราแนะนำข้างต้น บางบริษัทจะไม่มีบางอย่างให้เรา เบี้ยเลยถูกแพงต่างกันไป บางบริษัทมีค่ารักษาแผนเหมาจ่ายก็จริง แต่กำหนดค่ารักษามะเร็งและฟอกไตรวมกันต่อปีไม่เกินยอดกำหนด นั้นหมายความว่า ยอดที่เกินเราต้องจ่ายเงินเอง แม้ยอดเหมาจ่ายเราจะมีเงินเหลือเป็นล้านก็ตาม
เช่น เหมาจ่าย 5ล้าน ค่ารักษามะเร็ง+ฟอกไตต่อปี 100,000บาท หากเกินต้องจ่ายเงินเพิ่มเอง แม้จะมียอดเหมาจ่ายเหลืออีก 4,900,000 ก็ไม่สามารถเคลมได้ ยกเว้นค่ารักษาอื่นๆ เช่นมีการผ่าตัด เป็นต้น ดังนั้นอ่านให้ถี่ถ้วนก่อนตัดสินใจทำนะคะ
พื้นฐานการ เคลมประกันแบบไม่ต้องสำรองจ่าย เป็นเพียงบริการเสริม ของแต่ละบริษัทประกันเท่านั้น ไม่มีกฎหมายหรือข้อบังคับใดๆ ดังนั้นการที่สำรองจ่ายไปก่อน จะต้องนำเอกสารมาเบิกสินไหม หรือ มาขอเงินคืนทีหลัง จะได้ครบหรือไม่ ขึ้อนยู่กับแผนประกันที่เลือกทำด้วย
สาเหตุหลักที่ทำให้ต้องสำรองจ่ายคือ การรักษาตัวนอกโรงพยาบาลคู่สัญญา แต่เมื่อผู้ทำประกัน รักษาที่โรงพยาบาลคู่สัญญาแล้ว ยังต้องสำรองจ่ายไปก่อน ไม่ใช่หมายความถูกปฎิเสธ เพียงแค่ยังอยู่ในช่วงของการพิจารณาเพิ่มเติม ด้วยปัจจัยหลักคือโรคที่เป็น
ขอเพียงผู้ทำประกัน ไม่ปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน แถลงสุขภาพพื้นฐานทั้งหมดอย่างตรงไปตรงมา การเคลมแบบไม่ต้องสำรองจ่าย หรือ การสำรองจ่ายไปก่อน ก็ไม่ใช่เรื่องน่าห่วง
ส่วนขั้นตอนการจ่ายไปก่อน แล้วมาเบิกสินไหม ก็ไม่ต้องกังวล บริษัทได้สร้างตัวแทน และ ระบบบริการออนไลน์ เตรียมเอกสาร ถ่ายรูปผ่านแอพ Omne bu fwd ได้ง่ายๆ โดยไม่ต้องไปถ่ายเอกสาร
ถ้าใครไม่ถนัดออนไลน์ ก็สามารถส่งเอกสารการเคลมเข้าไปที่บริษัท โดยส่งทางไปรษณีย์ ไปตามที่อยู่ด้านล่างนี้ ซึ่งก็ใช้เวลาไม่นานตามกฎหมายกำหนด ไม่เกิน 15วันทำการ ยกเว้นมีเอกสารตกหล่น หรือ กรอกไม่ครบ ไม่ได้เซ็นต์ อาจจะต้องถูกส่งกลับมาแก้ไขใหม่ เป็นต้น
ช่องทางไปรษณีย์ ที่อยู่จัดส่ง
ฝ่ายสินไหม บริษัท เอฟดับบลิวดี ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)
130-132 อาคารสินธรทาวเวอร์ 3 ชั้น 14 ถนนวิทยุ
แขวงลุมพินี เขตปทุมวัน กรุงเทพฯ 10330
มีสำนักงานใหญ่ที่ตึกสินธร และ มีสำนักงานตามจังหวัดใหญ่ๆ ซึ่งส่วนมากจะมีสำนักงานของตัวแทน ลูกค้าก็สามารถขอความช่วยเหลือได้เหมือนกัน
โดยในปี 2023นี้ ได้มี Application ใหม่ออกมาเพื่อช่วยให้ลูกค้า เคลมประกันออนไลน์ได้เงินไว ด้วยตนเองไม่กี่ขั้นตอน ผ่าน Omne by FWD โดยดูวิธีเคลม และแสกนเพื่อโหลดแอพได้ ที่รูปด้านล่างนี้
หรือจะให้ทีมงานช่วยเหลือเรื่องเอกสาร เราก็ยินดีมีบริการช่วยเหลือการเคลมให้ลูกค้า ทั้งที่ทำและไม่ทำประกันกับเรา โดยลูกค้าเตรียมเอกสารที่จะใช้ในการเคลมตามคำแนะนำจากทีมงาน หลังจากนั้น จะต้องมีการเซ็นต์เอกสารคำร้อง ซึ่งเราคือมืออาชีพด้านเอกสารและบริการเคลม ที่สามารถช่วยเหลือคุณได้อย่างเต็มที่
จะมี 2แบบหลักๆที่เราเข้าใจ และ เห็นได้ทั่วไปคือ fax claim ไม่ต้องสำรองจ่าย และ Direct เคลม คือจ่ายไปก่อนแล้วไปตั้งเบิกกับบริษัท การที่สำรองจ่ายไปก่อนไม่ใช่ว่าจะมาเบิกทีหลังไม่ได้ ส่วนมากจะเบิกได้ยกเว้น ตามที่เรากล่าวข้างต้น
โรงพยาบาลในเครือ fwd ที่ไม่ต้องสำรองจ่าย รวมถึงคลินิคทั่วประเทศ มีประมาณ 400กว่าแห่ง เมื่อเราไปหาหมอ ก็สามารถยื่นบัตร FWD Card หรือ บัตรประจำตัวประชาชนได้เช่นกัน ทางโรงพยาบาล จะทราบข้อมูลของประกันลูกค้า และ จัดการทำเรื่องให้เสร็จสับ หรือหากไม่มั่นใจสามารถติดต่อตัวแทนเพื่อขอความช่วยเหลือ
ส่วนการเคลมเงินเสียชีวิต หรือ เงินชดเชยต่างๆที่ไม่ใช่ค่ารักษา เช่น ประกันมะเร็ง จะต้องนำเอกสารตามกำหนด ไปเบิกตามงบที่เลือกซื้อประกันไว้ ส่วนนี้อาจจะใช้เวลาตรวจสอบและรับเงินราวๆ 15-30วันทำการ
อีกอย่างที่อาจจะทำให้บริษัทประกันไม่จ่ายคือ ในส่วนของประกันชดเชยรายได้ การขอหมอนอน การนอนจุกจิกแบบไม่จำเป็น ก็อาจจะมีประวัติและถูกปฎิเสธการจ่ายเงินได้ รวมไปถึงการเคลมส่วนของเงินชดเชยรายได้หากเคลมทุกบริษัทเกินเงินรายได้จริง ปีต่อไปอาจจะถูกปฎิเสธการต่อสัญญา
ขั้นตอนระยะเวลายื่นเอกสารก็สำคัญ ควรรวบรวมเอกสารการเคลมให้ได้ครบถ้วนหลังเกิดเหตุ ภายใน 7วัน หรือ 1สัปดาห์ โดยระยะเวลาในการทำงาน ของฝ่ายพิจารณาสินไหม จะไม่รวมวันหยุดต่างๆ เพราะฉะนั้นเราอาจจะต้องคอยติดตามในเวลาทำการ
