เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ (แฟกซ์เคลม) สาเหตุมาจากอะไร ได้บ้าง?

หลายคนที่ทำ ประกันสุขภาพ ไม่ได้ห่วงว่าตอนทำจะยากหรือไม่ ห่วงแค่ตอน เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ เคลมยากรอนาน ซึ่งก่อนอื่นต้องทำความเข้าใจก่อนว่าขั้นตอนการ เคลมประกัน มีกฎหมายคุ้มครอง แค่ในรูปแบบของ Direct claim เท่านั้น ส่วนการไม่ต้องสำรองจ่าย หรือ แฟ็กซ์เคลมมเป็นเพียงบริการเสริม ไม่มีข้อบังคับหรือกฎหมายบังคับ

การไดเรคเคลม คือ การเคลมกับบริษัทประกันโดยตรง เช่น ประกันชีวิตที่เสียชีวิต ประกันชดเชยรายได้รายวัน หรือ ประกันโรคร้ายแรง เป็นต้น พวกนี้ผู้เอาประกันหรือทายาท จะต้องรวบรวมเอกสาร ตามกำหนดมายื่นเคลมให้ครบ

ขั้นตอน หลังจากรับเอกสารแบบ direct claim( กฎหมายบังคับ )

1. หลังจากบริษัทประกัน ได้รับเอกสารครบถ้วน บริษัทประกัน ต้องจ่ายสินไหมภายใน 15 วัน 
   
2. บริษัทประกันมีสิทธิ์ตรวจสอบความถูกต้องภายใน 90 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน
   บริษัทประกันต้องจ่ายดอกเบี้ย 15% ต่อปี ของสินไหมคำนวณลดต้นลดดอก หากเกิน 15 วัน หลังจากเอกสารครบถ้วน
   
3. หากเกิน 90 วัน บริษัทประกันยังไม่จ่ายสินไหม คปภ. จะปรับบริษัทประกัน 200,000 ถึง 500,000 บาท และ ปรับต่อวันละ 20,000 บาท จนกว่าจะจ่าย
   

การเคลมประกัน 2แบบ ต่างกันยังไง?

ทั้ง 2แบบ คือ แบบสำรองจ่ายไปก่อน (Direct claim) และ แฟกซ์เคลม ไม่ต้องสำรองจ่าย(Fax claim)

1. Fax Claim

2. Direct claim

Fax claim เคลมประกันสุขภาพไม่ได้ สาเหตุมาจากอะไร ได้บ้าง?

หากจ่ายไปก่อน ลูกค้าต้องนำเอกสารจากโรงพยาบาลมาเคลม แบบไดเรคเคลม หลังจากนั้นบริษัทจะตรวจสอบเพิ่ม โดยดูจากโรคที่รักษาเป็นหลัก แต่หากทุกอย่างเข้าเงื่อนไข ลูกค้าไม่ได้ปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน และ ไม่ได้เคลมหลายที่รวกันเกินบิลค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ก็จะสามารถเบิกเงินค่ารักษาครั้งนั้นได้

สาเหตุที่ ประกันสุขภาพไม่จ่าย ถูกปฎิเสธการจ่ายแน่นอน มีดังนี้  ข้อแรก เป็นพื้นฐานเงื่อนไข ของประกันสุขภาพ ของทุกบริษัทอยู่แล้ว หากมีโรคที่เป็นมาก่อนทำประกันก็จะเบิกไม่ได้ ซึ่งจะอยู่ในสัญญาตั้งแต่แรก ดังนั้นประกันต้องทำก่อนป่วย เพื่อปกป้องตนเอง เพราะบางโรคมีเงินเก็บมากแค่ไหนก็ไม่พอ

 ข้อที่สอง ยังไม่พ้นระยะเวลาระคอย หมายถึงระยะเวลาหลังทำประกันที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเอง เช่น โรคทั่วไป มีระยะเวลารอคอย 30วัน หากผู้ทำประกันหากหมอในช่วงนั้น ต้องจ่ายเงินเองทั้งจำนวน หากเกิน 30วันแล้ว จะเข้าเงื่อนไขเบิกได้

 ข้อที่สาม ในสัญญาไม่มี ซึ่งหมายถึงในตารางค่ารักษา พยายามไม่ดูแค่เบี้ยและค่าห้องเท่านั้น หากไม่มีค่าอื่นๆ แต่ต้องจ่ายเบี้ยทิ้งไปทุกปี จะเป็นเรื่องน่าเสียดายมาก

เช่น ในรายการค่ารักษา เหมาจ่าย 5ล้าน แต่ในรายการไม่มีค่าฟอกไต หากผู้เอาประกันป่วยเป็นโรคไต ต้องมีการฟอกไต งบ5ล้านนี้ ก็จะเบิกไม่ได้สักบาท แต่กับโรคอื่นๆ ที่มีในตารางเบิกได้

สรุป สาเหตุที่ทำให้ fax claim และ เคลมประกันสุขภาพไม่ได้

หลักๆเลยคือ ตัวแทนต้องบอกเงื่อนไขทั้งหมด สาเหตุที่จะทำให้เคลมไม่ได้ รวมถึงเงื่อนไขของค่ารักษาในรายการทั้งหมด ที่บริษัทกำหนดให้ มีอะไรบ้าง

ผู้เอาประกันเองก็จำเป็นมาก ที่ต้องอ่านรายละเอียดของค่ารักษาแต่ละหมวดหมู่ หากส่วนไหนที่ไม่เข้าใจให้รีบสอบถามทางตัวแทนก่อน

ที่สำคัญ ลูกค้าเองไม่ควรปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน เพราะบางโรคต้องมีระยะในการเกิดการป่วย หรือ บางโรคเป็นโรคที่ไม่ร้ายแรงแต่รอผ่าตัดได้เมื่อพร้อม บางคนจึงมาหาทำประกันเพื่อรอรักษาผ่าตัดหลังทำประกันได้ ซึ่งการคิดแบบนี้ผิดอย่างมาก

เพราะบริษัทสามารถตรวจสอบ ก่อนอนุมัติได้ และ ปฎิเสธการจ่ายได้ง่ายๆ หากเป็นเรื่องของการปกปิดโรคที่เป็นมาก่อน

ส่วนสาเหตุที่ทำให้แฟกซ์เคลมไม่ได้ ต้องจ่ายเงินค่ารักษาเองก่อน ก็มีหลายปัจจัยประกอบกัน หลักๆที่สำคัญก็คงไม่พ้นโรคที่เป็นหากเกิดจากโรคต้องสงสัย ต้องนำเอกสารมาเคลมภายหลัง และ รอตรวจสอบ รอจ่ายสินไหมตามระยะเวลากฎหมายกำหนด