143 Views |
ประกันสุขภาพแบบใหม่ New health standard เริ่มมาตั้งแต่ 8 พย. 2564 ประกาศใช้โดย สำนักงาน คปภ. เพื่อให้ผู้เอาประกัน มีโอกาสเปรียบเทียบ แผนประกันของแต่ละบริษัท ได้เข้าใจมากขึ้น และเลือกทำ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ให้เหมาะสมกับความต้องการ ได้ไม่ยาก
New health standard เป็นเรื่องที่มีมา 2ปีแล้ว แต่เริ่มยกมาคุยกัน เพราะสังคมติ๊กต๊อก ที่มีตัวแทน และ ประสบการณ์ของคนทำ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ออกมาเล่าเรื่องราวการเคลม จำนวนมาก วันนีัเราอยากมาทบทวน ซึ่งเชื่อว่า ทั้งผู้ทำประกันก่อนปี 2564 หรือ หลังปี 2564 ก็อาจจะยังไม่เคยรู้เรื่องนี้
New health standard คือ มาตรฐาน ประกันสุขภาพแบบใหม่ ไม่ว่าจะเป็นแผนที่กำหนดค่ารักษา หรือ แบบเหมาจ่ายที่นิยมในปัจจุบัน จริงๆแล้ว คปภ. มีหนังสืออกข้อกำหนดประกันสุขภาพแบบใหม่ อยู่หลายส่วน แต่หลักๆ เราจะให้คนทำประกัน ได้ทำความเข้าใจและเปรียบเทียบ ตารางค่ารักษาแบบใหม่ได้ด้วยตนเอง
ซึ่งตารางค่ารักษา จะกำหนดให้มี 13หมวดหมู่ เหมือนกันทุกบริษัท หากไล่ดูตามหมวด เราจะสังเกตุเห็นได้ว่า จำนวนวันที่ให้ หรือ เงื่อนไขการรักษา จะให้แตกต่างกัน ซึ่งหากเทียบ อะไรที่เพิ่มมากกว่ากัน นั่นหมายความว่า เราต้องจ่ายเบี้ยประกันสุขภาพ ที่แพงกว่าอีกบริษัท
แน่นอนว่าการกำหนดแบบนี้ เป็นผลดีต่อคนทำประกันมาก เมื่อเปรียบเทียบได้ง่ายขึ้น ชัดเจนขึ้น จึงทำให้มองเห็นความต่าง และความต้องการแผนประกันที่ตอบโจทก์ได้ แบบที่ไม่ต้องยกเลิก เพราะเสียดายที่เลือกผิด ตั้งแต่แรก
ใน 13หมวดหมู่ มีทั้งการรักษาตัว แบบนอน (IPD) และ ไม่นอน โรงพยาบาล (OPD) รวมไปถึง การรักษามะเร็ง กายภาพ ผ่าตัดเล็ก ที่ไม่นอนโรงพยาบาล สิ่งเหล่านี้ก็รวมอยู่ใน หมวดหมู่มาตรฐานด้วย จำเป็นต้องมี แต่บริษัทไหนจะให้เท่าไหร่ ขึ้นอยู่กับนโยบาย เพื่อกำหนดเบี้ยประกัน เรามาเริ่มกันเลย
หมวดหมู่ ประกันสุขภาพ แบบนอนรักษาตัว เป็นผู้ป่วยใน(IPD)
หมวดที่ 1 ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการรพ : วัน
หมวดที่ 2 ค่าหมอ ค่าพยาบาล ค่ายา ค่าเวชภัณฑ์
หมวดที่ 3 ค่าแพทย์ตรวจรักษา
หมวดที่ 4 ค่าผ่าตัด หัตถการ วิสัญญีแพทย์
หมวดที่ 5 ค่าผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องนอน รพ. (Day surgery)
หมวดหมู่ ประกันสุขภาพ แบบไม่นอนรักษาตัว ผู้ป่วยนอก(OPD)
หมวดที่ 6 ค่าวินิจฉัยก่อน และ หลังแอทมิท 30วัน
หมวดที่ 7 อุบัติเหตุภายใน 24ชม.
หมวดที่ 8 ค่าเวชศาสตร์ฟื้นฟูหลังแอทมิท [สูงสุด30วัน]
หมวดที่ 9 ค่าล้างไต ฟอกไต ไตวาย
หมวดที่ 10 ค่าบริการทางการแพทย์ ยาพุ่งเป้า ฉายแสง คีโม เวชศาสตร์นิวเคลียร์
หมวดที่ 11 ค่าบริการทางการแพทย์ รังสี เคมีบำบัด
หมวดที่ 12 รถพยาบาลฉุกเฉิน
หมวดที่ 13 ค่าผ่าตัดเล็ก Minor Surgery
1. กำหนด หมวดหมู่ใหม่ พื้นฐาน 13หมวด เหมือนกันทุกบริษัท ทำให้เปรียบเทียบง่ายขึ้น โดยมี IPD ข้อ 1-5 และ การรักษาแบบไม่นอนโรงพยาบาล หมวด 6-13 โดยทุกบริษัท ต้องมีผลประโยชน์ค่ารักษาทั้งหมดนี้ให้ครบ ส่วนบริษัทไหนจะให้กี่วัน หรือ จำนวนเท่าไหร่ ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละบริษัท ส่วนผลประโยชน์ที่มีเพิ่มมาให้ จะเรียกว่า สลักหลังเช่น เพิ่มการรักษาด้านจิตเวช เป็นต้น
2. กำหนดคำนิยามใหม่ ดังนี้
เราจะแยกเป็น 3กลุ่มใหญ่ๆ เพื่อจัดหมวดหมู่ ให้ผู้อ่านได้ทำความเข้าใจ ง่ายๆ ดังนี้
กลุ่มแรก เกี่ยวกับ การจ่ายผลประโยชน์
กลุ่มที่สอง เกี่ยวกับ การต่ออายุประกัน และ เบี้ยที่ปรับขึ้น เมื่อต่ออายุ
*อายุ และ อาชีพ ของผู้เอาประกันภัย
*ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น จากภาวะเงินเฟ้อ หรือ การเคลมโดยรวมที่ผ่านมาของพอร์ตโฟลิโอ(จากคนทำประกันสุขภาพทุกคนรวมกัน)
กลุ่มที่ 3 ความคุ้มครอง สภาพที่เป็นมาก่อนเอาประกันภัย (Pre-existing Condition)บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) หรือการบาดเจ็บ ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่กรมธรรม์มีผลบังคับ เว้นแต่ 2เงื่อนไขหลักนี้ บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์ให้ ได้แก่
| ข้อดี | ข้อเสีย |
| 1.เปรียบเทียบแต่ละบริษัท ตัดสินใจได้ง่ายขึ้น | 1.เบี้ยประกันแพงขึ้น |
| 2.ได้ค่ารักษาโรคร้ายแรงมากขึ้น เช่น ยาพุ่งเป้า การรักษามะเร็งแบบไม่ต้องนอน รพ | 2.มีโอกาสเพิ่มเบี้ยอีก กรณีที่ พอทโฟลิโอ้มีการเคลมเยอะ |
| 3.ต่อสัญญาได้ต่อเนื่อง ยกเว้น ปกปิดแถลงเท็จ / เคลมเกินความจำเป็น / เคลมชดเชยรายได้เกินรายได้จริง | 3. ไม่คุ้มครองครอบจักรวาล มีโรคไม่คุ้มครอง หรือ ข้อยกเว้น เช่น ทำเลสิก, ทำฟัน , เอดส์ , ซึมเศร้า เป็นต้น |
| 4.ขาดอายุก็ต่อสัญญาได้ แต่ต้องแถลงโรคย้อนหลังใหม่ ขอประวัติใหม่ และ เริ่มต้นระยะเวลารอคอยใหม่ | 4. มีโอกาสถูกปรับเป็น Co-payment ได้ กรณีเคลมโรคกลุ่ม Simple disease เกินเบี้ยประกันที่จ่ายไป |
5. สำหรับผู้ทำประกันสุขภาพ FWD ในปี 2567 ในสัญญาไม่มี Co-payment ซึ่งปีหน้าเริ่ม 1 มค 2568 จะมีเข้ามา | |
6.ได้สัญญา สลักหลังเพิ่ม เช่น FWD ประกันสุขภาพเหมาจ่าย 3ล้านขึ้นไป จะค่ารักษาผลแทรกซ้อนก่อนและหลังตั้งครรภ์ด้วย |
ใครที่ยังไม่แน่ใจว่า จะทำประกันสุขภาพบริษัทไหนดี เท่าไหร่ดีจึงจะพอ ให้สำรวจรายได้-ค่าใช้จ่ายและ แบ่งมาทำประกันไวัสัก 10% อย่ามองว่า ประกันสุขภาพคือค่าใช้จ่าย เพราะหากเก็บเงินไว้ แล้วป่วยเอาเงินเก็บไปรักษา แบบนั้นเรียก "ค่าใช้จ่ายมหาศาล" บางโรคไม่จบแค่ครั้งเดียว บางโรครอคิวนาน ต่อคิวยาวเพียงแค่ CT-Scan
New health standard จะเข้ามาช่วยทั้งผู้ทำประกัน และ บริษัท ให้อยู่ด้วยกันไปได้ยาวๆ มีกฎหมาย เข้ามาดูแลทั้ง 2ฝ่ายอย่างยุติธรรม นอกจากนี้ยังมีเรื่องของ การถูกปรับเป็น Co-payment ซึ่งเราจะนำมาอธิบายต่อ ในบทความถัดไป
