Co payment ประกันสุขภาพ คืออะไร ? มีความสำคัญแค่ไหน

กำลังเป็นกระแส และถูกพูดถึงเกี่ยวกับ ประกันสุขภาพเหมาจ่าย หลายคนที่ยังไม่ทำเพราะว่ายังไม่ค่อยเข้าใจกลัวเลือกผิด อยากหาข้อมูลเกี่ยวกับ Co payment ประกันสุขภาพ คืออะไร ก่อนตัดสินใจซื้อ และสรุปว่าต้องมีการร่วมจ่ายทุกครั้งโดยไม่มีเหมาจ่ายแล้วจริงไหม

เริ่มจากสิ้นปี 2567 ที่ผ่านมา มีตัวแทนหลายคนอัพเดตเรื่องราวว่า ประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะไม่มีขายแล้ว หรือปิดการขายมาเป็นแบบต้องร่วมจ่ายทุกครั้งตามเปอร์เซ็นต์ที่กำหนดให้ นั่นหมายความว่าต่อไปนี้ทุกการเจ็บป่วยเราต้องมาร่วมจ่ายด้วย ไหนจะจ่ายเบี้ยประกันอีก แบบนี้จะทำประกันไปทำไม?

อย่าเพิ่งตกใจไป ประกันสุขภาพเหมาจ่ายยังมีขายปกติ เราจะมาขยายความเกี่ยวกับโคเปย์เม้น ให้คนที่ยังไม่มีประกันสุขภาพได้ทำความเข้าใจ และคนที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว ให้ลองเปิดกรมธรรม์ของตนเอง มาอ่านเพิ่มเติม

อ่านเนื้อหาทั้งหมดจาก คปภ. ที่นี่

Co payment ประกันสุขภาพ คืออะไร ?

เราจะให้ข้อมูลแบบภาษาชาวบ้าน Co payment ประกันสุขภาพ คืออะไร คือการมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นเปอร์เซ็นต์ ทุกครั้งที่มีการนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยบริษัทจะกำหนด 20% หรือ 30% ก็ได้ ยิ่งส่วนร่วมจ่ายเยอะเบี้ยประกันสุขภาพก็จะถูกลงตามไปด้วย ซึ่งตามหลักแล้วโคเปย์เม้นจะมีได้ 2 แบบ คือ

1. แบบกำหนดให้ในแผนตอนซื้อเลย ซึ่งเบี้ยประกันจะถูกกว่าเหมาจ่าย เหมาะกับคนที่ทำประกันเล่มที่2 หรือมีสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลแล้ว มีความต้องการทำเพิ่มเอาไว้ใช้ร่วมกัน
2. แบบกำหนดให้ในปีต่ออายุ เกิดจากคนที่ทำประกันขอหมอนอน หรือนอนรักษาตัวด้วยโรคที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้งต่อปี และเกินเบี้ยประกันที่จ่ายต่อปี เช่น ปวดหัวนิดหน่อยไปขอหมอนอน / ท้องเสียไม่กี่รอบไปขอหมอนอน / ไข้ไม่สูงก็ไปขอหมอนอน

1. แบบแรก โคเปย์เม้น ที่กำหนดในแผนตอนซื้อ

เป็นเงื่อนไขกำหนดให้ในแผนประกันที่มี โคเปย์เม้น ว่าบริษัทจะจ่ายค่ารักษาจำนวนกี่เปอร์เซ็นต์ และลูกค้าจ่ายกี่เปอร์เซ็นต์ โดยอยู่ภายใต้พื้นฐาน ประกันสุขภาพนิวเฮลแสตนดาร์ด ซึ่งมีทั้งหมด 13 หมวดหมู่ แผนแบบนี้เหมาะสำหรับคนที่มีประกันอยู่แล้ว แต่อยากทำเพิ่มเล่มที่ 2 โดยให้ทั้ง 2 เล่ม ร่วมรับผิดชอบจ่ายค่ารักษาให้

ข้อดี 

• เบี้ยถูก
• ทำเสริมเล่มแรกหรือเสริมกับสิทธิจะได้ค่าห้อง และค่ารักษาเพิ่ม

ข้อเสีย

• ยกเลิกเพื่อเปลี่ยนมาทำแบบจ่ายเต็มยาก
• เสียค่าใช้จ่าย 2 ส่วน ทั้งค่ารักษา และเบี้ยประกัน
• เลือกโคเปย์เม้นเปอร์เซ็นต์สูง ก็ยิ่งต้องจ่ายค่ารักษาเพิ่มเองสูง

ตัวอย่าง : A อายุ 30ปี ซื้อประกัน แผนโคเปย์ 20% จ่ายเบี้ยปีแรก 15,000บาท A ไปนอนโรงพยาบาล บิลค่ารักษา 100,000บาท A จ่าย 20% = 20,000(ยังไม่รวมส่วนเกินค่าห้องที่ต้องจ่ายเพิ่มเองอีก) บริษัทจ่าย 80% = 80,000บาท

อ่านเกี่ยวกับ ประกันสุขภาพแบบใหม่ New health standard ได้ที่นี่

2. Co payment ประกันสุขภาพ เงื่อนไขปีต่ออายุ

เงื่อนไข Co payment ประกันสุขภาพ แบบนี้ จะมีในกรมธรรม์ทุกคน (ยกเว้นปี 2567 ลูกค้า FWD จะไม่มีเงื่อนไขนี้ในกรมธรรม์) เป็นเงื่อนไขในปีต่ออายุเท่านั้น บริษัทสามารถต่ออายุโดยเปลี่ยนเป็นโคเปย์เม้นได้

หากคนทำประกันเคลมด้วย 5กลุ่มโรคที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเกิน 3 ครั้งต่อปี และเคลมเกินเบี้ยประกันที่จ่ายไป หลังจากที่บริษัทต่อสัญญาแบบมีโคเปย์เม้นแล้ว ก็จะลดเบี้ยประกันลงให้ตามสัดส่วนที่ระบุในกรมธรรม์ เราจะรู้ได้ยังไง?

เปิดอ่านได้จากกรมธรรม์ของตนเอง จะอยู่ที่ข้อ 7 ในหัวข้อเงื่อนไขทั่วไปของ ประกันสุขภาพพรีเซียสแคร์ แต่ไม่ต้องกังวลไป หากในที่เราถูกต่ออายุด้วยเงื่อนไขโคเปย์เม้น และในปีนั้นเราไม่เคลมหรือถ้าเคลมโรคปกติ ปีถัดไปบริษัทจะกลับมาต่ออายุให้เป็นเหมาจ่ายเต็มวงเงินเหมือนเดิม

โคเปย์เม้น เปลี่ยนในปีต่ออายุ สาเหตุเพราะอะไร?

สาเหตุที่ทำให้ในปีต่ออายุ คนทำประกันถูกเปลี่ยนเป็น โคเปย์เม้น มีสาเหตุหลักใหญ่ 3อย่าง คือ

1. ปกปิดแถลงเท็จในตอนสมัคร หรือตอนที่ทำสัญญาต่ออายุ

2. เคลมกลุ่มโรค simple disease คือการป่วยเล็กน้อยทั่วไป ใน 5 กลุ่มโรค ตามระบบ ICD-10 เกิน 3ครั้งขึ้นไปต่อปี มีดังนี้

1. โรค ระบบทางเดินหายใจส่วนบนอักเสบ (Upper Respiratory Tract Infection)
2. ไข้หวัดใหญ่(Influenza)
3. ท้องเสียเฉียบพลัน (Acute Diarrhea)
4. โรคเวียนศีรษะ (Vertigo) และ
5. โรคอื่นๆ ที่นอน รพ. โดยไม่ปรากฏโรคหรือภาวะแทรกซ้อน
   

3. เคลมชดเชยรายได้รวมกันทุกบริษัทเกินรายได้จริง

อัตราการปรับของโคเปย์เม้น

สรุป เกี่ยวกับ โคเปย์เม้น 2025 ( Co-payment )

มี2แบบ คือแบบที่เป็นแผนประกันให้ซื้อตั้งแต่เริ่มต้น และแบบที่เปลี่ยนเป็นโคเปย์เม้นในปีต่ออายุ เมื่อผู้เอาประกันผิดเงื่อนไขในการเคลมตามสาเหตุด้านบน ก็จะถูกเปลี่ยนเป็น Co-pay ได้ แต่หากเราเคลมด้วยอาการเจ็บป่วยจริง มีความเห็นจากแพทย์ว่าจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลเพื่อรักษาตัว ก็ไม่ต้องกังวลว่าปีต่อไปเราจะถูกปรับเปลี่ยนเป็นโคเปย์

ส่วนปี 2568 ประกันสุขภาพยังมีขายอยู่ โดยเริ่ม 1 มีค 2568 นี้เป็นต้นไป คปภ. ประกาศให้เพิ่มเงื่อนไขโคเปย์ในกรมธรรม์ทุกบริษัท สำหรับ FWD ยังไม่มีประกาศเข้ามาเพิ่มอาจจะต้องรออัพเดตข่าวสารที่ชัวร์อีกที

สุดท้ายเราอยากบอกคนทำประกันสุขภาพทุกคนว่า เงินที่เราจ่ายเบี้ยเหมือนเงินกองกลาง ที่เอามาเฉลี่ยช่วยกันจ่ายค่ารักษาตอนเราป่วย เงื่อนไขโคเปย์จึงต้องมีขึ้นเพื่อความยุติธรรม สำหรับทุกฝ่ายไม่ว่าจะเป็น ลูกค้าทุกคน และบริษัท